| رقم الوصل | التاريخ | عن شهر | |||
| اسم الموظف | الفرع | ||||
| الراتب الاسمي (د.ع) | ضمان اجتماعي (د.ع) | ||
| مخصصات وبدلات (د.ع) | استقطاعات الغياب والتأخير (د.ع) | ||
| ساعات العمل الإضافية (د.ع) | استقطاعات أخرى (د.ع) | ||
| إجمالي الراتب (د.ع) | صافي الراتب المستحق (د.ع) | ||
| المبلغ كتابةً | |||
| اسم الموظف وتوقيعه | اسم المدير وتوقيعه | اسم مدير المالية وتوقيعه |